Ripartenza dei Congressi Medico-Scientifici

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Riprendono i congressi in presenza

Finalmente si ricomincia a scambiare esperienze ed opinioni guardandoci negli occhi invece che davanti ad uno schermo. In questi due anni l’aggiornamento è proseguito attraverso le pubblicazioni, soprattutto diffuse online: tutte le riviste scientifiche hanno una versione digitale, quella cartacea ormai va scomparendo. Ma il confronto diretto è un’altra cosa, consente di scambiarsi anche sensazioni ed impressioni che hanno per me grande validità, al di là della significatività scientifica che si basa su dati e percentuali.

A fine mese a Madrid sono invitato a parlare al congresso organizzato dalla rivista scientifica europea più quotata nel campo della chirurgia vertebrale (European Spine Journal). Devo parlare di un tema delicato, che non piace a nessuno, cioè le Complicazioni della Chirurgia dei Tumori vertebrali. Nessun chirurgo vuole avere complicazioni, ma purtroppo non si può ignorare che possono capitare a tutti. Oscar Wilde scriveva che “Esperienza è il nome che diamo alla somma dei nostri errori” Sapendo questo è fondamentale analizzare perché le complicazioni si verifichino, in quali condizioni è più facile fare errori e quindi mettere in atto tutte le modalità per prevenirli.

E’ un processo serio e impegnativo che richiede una valutazione critica dei propri risultati e il confronto con i risultati ottenuti in altre parti del mondo.

Questo congresso ha per titolo “Meet the Expert” (incontra, discuti con l’esperto). Io mi trovo, come direbbe Dante “sesto fra cotanto senno” a parlare accanto ai maggiori esperti mondiali e mi sto preparando per esserne all’altezza.

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Intervento di vertebrectomia a Tel Aviv

Un viaggio a Tel Aviv diverso, ma con buoni risultati

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Nella mia vita ho trascorso molti giorni, ritenuti festivi in sala operatoria e spesso all’ estero, ma
questa volta è stata un’esperienza molto diversa dalle altre.
In questo momento in cui è presente il coronavirus, viaggiare non è facile. C’è una sorta
di tensione nell’aria.. fra persone che hanno paura del contagio, persone che pensano che il virus
non esista e regole che spesso sono difficili da applicare e variabili da contesto a contesto, in
rapporto alla autorità che vige.
In un volo le assistenti erano chiuse in un camice da testa a piedi con guanti e protezione del volto,
in un altro volo erano vestite normalmente, con solo una banale mascherina da sala operatoria, di
dubbio significato protettivo. Ai controlli di sicurezza il personale era teso e scontroso… è stato
molto difficile mantenere la calma in più di una occasione.
Per fortuna però, nonostante tutti questi problemi l’intervento è andato bene, nonostante fosse
una difficile vertebrectomia in blocco di L2 in una signora di 71 anni per un Cordoma.
Abbiamo lavorato bene, ben affiatati, con un ottimo supporto da parte dell’equipe degli
anestesisti. Come avevo già scritto, ci conosciamo bene. Ho rapporti di collaborazione e amicizia
con 4 chirurghi vertebrali e con le loro equipe, in diversi ospedali, qui in Israele. Io faccio il
consulente: mi piace fare il consulente e credo di saperlo fare bene. E’ il chirurgo responsabile del caso che opera assieme alla sua equipe, io sono “lavato” con loro e ogni tanto dò un suggerimento o discuto una scelta, intervengo in caso di bisogno. E’ da sempre il mio modo di insegnare. Credo che aiuti a crescere, senza l’oppressione creata da chi arriva e ti mostra come si fa una cosa poi se ne va.
I risultati poi si vedono. Questi sono ottimi chirurghi, fanno chirurgia vertebrale di altissimo livello, ma non vedono ovviamente molti tumori, vista la rarità di queste malattie. Quelle due-tre volte l’anno può essere utile avere qualcuno che ricorda loro alcuni dettagli. Ma sono del tutto
autonomi e la mia è sono un’amichevole presenza di supporto e tranquillità.
Per accondiscendere alle regole imposte, sono rimasto isolato in ospedale dall’arrivo alla partenza, dormendo in una confortevole foresteria. I miei amici, sapendo quanto vado ghiotto di humus,  hanno fatto in modo di farmelo trovare alla fine dell’intervento.

Ferragosto a Tel Aviv…….. in sala operatoria

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Da oltre vent’anni vengo chiamato per consulenze chirurgiche in Israele per casi particolarmente gravi di tumori vertebrali.

E’ fondamentale combinare la mia esperienza in questo ristretto campo della chirurgia con l’altissimo livello di tecnologia e di preparazione professionale dei chirurghi e degli anestesisti locali.

Ci sono stati anni nei quali mi son recato più volte in Israele.

Non di rado mi sono trovato in momenti difficili della storia di questo paese: il primo giorno della seconda guerra del golfo, la seconda intifada, e, un estate di diversi anni fa, il ritiro da Gaza, accompagnato da tensioni sociali fortemente avvertibili.

Anche quest’anno la situazione non è delle più semplici, in quanto Israele è ancora in una fase difficile della lotta al COVID e l’ingresso degli stranieri non sarebbe consentito.

Per permettermi di eseguire questo delicatissimo intervento di vertebrectomia per tumore maligno, stanno preparando un complesso programma sotto il controllo del ministero della salute israelian.

Dovrò effettuare un test alla partenza e all’arrivo. Una volta sceso dall’aereo, sarò prelevato da ufficiali del ministero e condotto attraverso percorsi obbligati senza poter avere contatti con cittadini israeliani al di fuori della equipe dell’ospedale. Dormirò in ospedale, dove avrò uno spazio isolato e, dopo l’intervento (che avrà una durata di almeno 14 ore), verrò ricondotto immediatamente all’aeroporto per il reimbarco e il rientro in Italia.

Non proprio una vacanza di ferragosto, ma so di essere circondato da ottimi professionisti con l’obiettivo di provare a curare una difficile patologia e mi fa piacere poter pensare di dare una mano a questo fine.

Chirurgia mininvasiva, quali sono i vantaggi e i rischi

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Oggi si parla sempre di più di chirurgia mininvasiva. I vantaggi sono palesi, in tutte le specialità chirurgiche, e dipendono dalla combinazione di strumenti e attrezzature sempre più sofisticate (e ovviamente costose) e dall’abilità specifica del chirurgo, che deve avere dedicato molti anni ad acquisire la necessaria competenza specifica e manualità.

Quali sono gli interventi di chirurgia mininvasiva in chirurgia vertebrale?

Nel campo della chirurgia vertebrale gli interventi che possono essere eseguiti con tecniche mininvasive sono molti. 

  • L’intervento di ernia del disco può essere eseguito in artroscopia: proprio così, come operare un menisco del ginocchio. Nessuna incisione, solo una cannula che contiene ottica e strumenti di lavoro. Facile comprendere che il ricovero si possa concludere in giornata.
  • Molte artrodesi lombari possono essere eseguite mediante piccole incisioni, sia per le consuete vie d’accesso posteriori che per vie d’accesso anteriori, attraverso l’addome, passando dietro le strutture peritoneali. Il paziente si alza il giorno dopo, il dolore post-operatorio è meno intenso.

Ma in medicina nulla è più rischioso del trionfalismo e della presunzione che tutto debba sempre necessariamente andare bene, soprattutto quando vengono usate espressioni come: tecniche mininvasive, robotica, realtà aumentata.

I rischi chirurgici infatti rimangono gli stessi della chirurgia convenzionale “aperta”, anzi, a fronte dei maggiori vantaggi ai quali ho fatto cenno, corrispondono tutti i rischi di una tecnica difficile e di una tecnologia molto sofisticata.

Il concetto da tenere sempre presente è che le tecniche mininvasive sono un mezzo, non un fine. Il fine è la cura della malattia secondo i criteri definiti dagli studi scientifici e dall’esperienza. Se questi risultati si possono ottenere con minore danno sui tessuti, con incisioni più piccole, con mezzi ottici, con il robot, con la realtà aumentata, questo allora è vero progresso. Ma quotidianamente capita di osservare situazioni nelle quali la tecnica mininvasiva non ha ottenuto il risultato voluto. E’ necessario a mio parere che il paziente al quale viene proposto un intervento mininvasivo con le tecniche più moderne, discuta dettagliatamente con il chirurgo vantaggi e svantaggi della tecnica proposta, soprattutto nella prospettiva della cura della malattia. Questo a mio parere è tanto più vero quanto più ci si addentra nel campo di patologie quali quelle tumorali nelle quali esistono esperienze trentennali che hanno validato con risultati a lungo termine la necessità di seguire precisi protocolli di cura. E’ condivisibile e auspicabile applicare gli stessi criteri con tecniche mininvasive e con l’ausilio della robotica e della realtà virtuale

La tecnologia sperimentata durante il covid ha aiutato davvero?

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Ormai è diffusa la percezione di essere fuori dal periodo più buio della pandemia e ognuno libera gli stress accumulati durante i giorni di isolamento. Vorrei anzitutto manifestare il mio affetto a chi ha subito un lutto e a tutti coloro che hanno sofferto solitudine, isolamento, danni economici.

Vorrei poi anche io dire la mia sui rischi che alcune necessità, create da questa pandemia, si traducano, se protratte in tempi normali, in un deterioramento della qualità dei rapporti sociali e della nostra vita.

I congressi e le lezioni sono stati sostituiti da webinar, le visite mediche da valutazioni a distanza via computer soprattutto sulla base dell’analisi della documentazione radiografica

La mia speranza è che queste soluzioni, preziose nelle fasi dell’isolamento, non diventino permanenti.

Fare lezione o fare una conferenza mediante un webinar, guardando lo schermo del computer e parlando e ascoltando in cuffia per me è difficilissimo. Non vedo gli occhi né i gesti di chi mi ascolta, non capisco dal linguaggio del corpo se chi mi ascolta mi comprende, mi condivide, mi contesta. Non capisco se  sto annoiando e se devo cambiare tono ad affrontare diversamente l’argomento. Purtroppo invece i webinar diventano sempre più frequenti anche in queste fasi di riduzione dell’isolamento. 

Ancor più pericoloso è sostituire una visita con una valutazione a distanza, studiando un quadro clinico solo sulla documentazione radiografica, leggendo sullo schermo i sintomi, in quanto così accresce esponenzialmente la difficoltà di fare una diagnosi corretta e di consigliare la terapia più idonea, senza calcolare la pressochè totale scomparsa di quel rapporto umano che ritengo sia la base del rapporto medico-paziente.

La mia speranza dunque è che il prezioso aiuto che ci ha fornito la tecnologia in questo periodo sia stato temporaneo e considerazioni economiche non rendano definitiva la mediazione del computer nei rapporti umani.

3 consigli utili per affrontare #iorestoacasa

Coronavirus

Come affrontare questo lungo periodo di #iorestoacasa

Speravamo tutti che il #iorestoacasa fosse più breve, invece ci ritroviamo a chiederci: fino a quando?
Dovrebbe venirci in mente quante volte ci siamo proposti di fare quella e quell’altra cosa, il giorno che saremmo riusciti a stare finalmente un momento in casa, invece che correre tutto il giorno.
Ma io dovrei occuparmi di colonna vertebrale: vedo però che in giro ci sono già tanti esperti che danno consigli più che validi, tutti basati sulla opportunità di fare movimento.

3 consigli utili:
  1. I più fortunati (e anche i meno pigri) hanno in casa un tapis roulant. E’ l’ora di usarlo, a passo veloce, non occorre correre, per muovere e rinforzare i muscoli spinali ed impedire che si indeboliscano. Stiamo molto in poltrona. ovviamente, e questo costringe la colonna vertebrale in una posizione poco favorevole, che mette in tensione dischi e legamenti e può provocare un fastidioso senso di affaticamento, di dolorabilità che a volte si estende anche alle gambe.
  2. La cyclette non è il meglio per la colonna vertebrale, mentre è utilissima per chi ha artrosi alle ginocchia e alle anche. Per chi ha problemi alla colonna vertebrale, sempre meglio una cyclette con l’appoggio per la colonna, che faccia quindi pedalare in orizzontale, o quasi.
  3. Mi raccomando, se dovete prendere un antinfiammatorio, evitate il Brufen e i composti a base di ibuprofene. Sulla base di alcune ricerca scientifiche sembra che l’effetto possa alterare la risposta immunitaria e conseguentemente favorire quasto virus che ha ancora una forte diffusione.

Un saluto affettuoso a tutti  

La ricostruzione della colonna vertebrale dopo interventi per tumori

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Parliamo della ricostruzione della colonna vertebrale dopo la rimozione chirurgica di un tumore

Sono comparse recentemente delle considerazioni su questo argomento anche sulla stampa non specializzata. La ricostruzione della colonna vertebrale dopo la rimozione chirurgica di un tumore è un problema in discussione da molti anni, fin da quando negli anni settanta dello scorso secolo si iniziò a operare su queste malattie con criteri scientifici e oncologici.

I primi mezzi di ricostruzione furono gli innesti, cioè segmenti di osso prelevato da cadavere e congelati (attenzione a non confondere con i “trapianti” termine che definisceil trasferimento di organi vitali da vivente a vivente).

Un vero e proprio “trapianto” non ha alcuna attinenza con le ricostruzioni vertebrali, a meno che non si utilizzi un segmento osseo dello stesso paziente con una anastomosi microvascolare: in questo caso si tratta di “auto-trapianto”, ma è una tecnica che richiede lunghi tempi e supercompetenze microchirurgiche.

Visti gli insuccessi dell’uso di solo osso, si iniziò a proteggere l’osso durante la fase di attecchimento con impianti metallici, prima in acciaio, poi in titanio. Gli impianti in titanio, oggi ancora lo standard, sono però incompatibili con le tecniche più avanzate di radioterapia (proton therapy o carbon-ion therapy).

La nuova frontiera è l’uso della fibra di carbonio (come negli aerei e nelle vetture sportive): si tratta di un materiale radiotrasparente, invisibile ai raggi x, più performante del titanio sul piano meccanico e del tutto compatibile con tutte le forme di radioterapia. Ovviamente l’innesto osseo, meglio se prelevato dallo stesso paziente, è sempre utile per ottenere una fusione ossea completa e viene associato agli impianti in carbonio. Il nostro scopo non è solo ottenere la guarigione dal tumore, ma consentire anche una buona qualità di vita.

BMB Spine Meeting

BMB-SPINE-MEETING
Codula Netzer e Stefan Schaeren, Stefano Boriani e Aaron Lazary

Si è tenuto a Basilea l’ottava edizione del BMB Spine Meeting

BMB significa Budapest Milano Basilea, le città dove lavorano gli organizzatori. 
Il primo di questi congressi fu organizzato a Bologna nel 2011 da Peter Varga, il mio amico e collega chirurgo vertebrale di Budapest, e da me. Allora si chiamava BB Spine Meeting. Il nome del meeting è cambiato: Peter ha lasciato il posto al suo allievo Aaron, io ho cambiato sede di lavoro e gli amici di Basilea sono entrati per aggiungere competenze neurochirugiche.
La natura di queste riunioni è però rimasta la stessa: discutere di temi riguardanti osteoporosi e tumori vertebrali, invitando esperti da tutto il mondo (avevamo docenti da Cina, Stati Uniti, Canada, Turchia e da molte nazioni europee) e condividendo esperienze in discussioni aperte a tutti.

SIOT – 104° Congresso Nazionale della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia

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Roma, 104° congresso nazionale della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia

Oltre 2000 ortopedici al Congresso e uno dei temi è stato:

  • progressi in oncologia muscoloscheletrica

Sono stato invitato a parlare di innovazione nella ricostruzione della colonna vertebrale dopo interventi di resezione dei tumori. Ho presentato la mia esperienza, iniziata negli anni novanta, con le protesi di carbonio, dopo che l’uso di innesti ossei si era rivelato, in questo campo, insoddisfacente.

Va rimarcato che il termine “trapianto” non ha valore scientifico in questo campo, poichè si riferisce al trasferimento di un organo da vivente a vivente. E’ corretto dire “trapianto di rene”, ma non “trapianto di osso”, se con questo intendiamo l’uso di osso prelevato da cadavere e congelato: in questo caso il termine corretto è “innesto”. Le protesi in carbonio, all’interno delle quali si introducono frammenti di osso prelevati dallo stesso paziente, si sono rivelate ben più efficaci degli innesti ossei prelevati da cadavere. Ho dimostrato questa mia affermazione presentando risultati a lungo termine: su 176 pazienti, 8 stanno bene con ottima funzione della schiena a distanza di oltre venti anni, 22 più di 15 anni, 44 più di 10 anni.

Sono risultati particolarmente buoni se si pensa che parliamo di tumori maligni o comunque benigni aggressivi. Tutte le protesi impiantate tranne una hanno ottenuto una ottimale integrazione ossea, solo in 6 casi è stato necessario un reintervento per problemi legati alla strumentazione, cioè alle viti e alle barre usate per l’artrodesi.

In conclusione si tratta di un sistema che a posteriori, grazie ai risultati di una esperienza così ampia e con controlli a distanza di tempo così lunga, può essere definita una valida innovazione. Non sempre infatti le innovazioni in medicina risultano efficaci alla prova del tempo.
Attualmente inoltre, con il sempre maggior impiego di radioterapie avanzate (protontherapy, carbon-ion) che non possono essere somministrate in presenza di impianti in titanio, una protesi in carbonio è ancora di più all’avanguardia. La combinazione fra chirurgia e radioterapia è destinata a svilupparsi sempre di più nel tempo poichè consente chirurgie meno aggressive e devastanti.

34° congresso NASS

NASS

Sono stato a Chicago per il 34° congresso del NASS (North American Spine Society), una delle più autorevoli società scientifiche di chirurgia vertebrale.
I congressi del NASS hanno una forte componente dedicata alle strumentazioni e alle tecnologie.
Partecipare a questi meeting consente di prendere contatto con tutto ciò che di nuovo viene
proposto dall’industria, ma anche quali sono le prospettive future

Quali sono gli obiettivi del Congresso?

Gli obiettivi del 34° congresso del NASS sono la discussione dei nuovi sviluppi scientifici e
tecnologici e dei nuovi standard di cura, alla luce della evidenza e valutando l’impatto sulle
politiche sanitarie.
Sono previste numerose dimostrazioni pratiche dell’applicazione di nuove tecniche e il confronto fra esperti in sessioni teoriche e pratiche.
Il meeting è caratterizzato da un uso allargato degli strumenti di comunicazione. Non più poster
presentati come manifesti attaccati a pareti mobili, ma nemmeno presentazioni su computer.
Grazie ad una APP è possibile non solo leggerli, ma interagire con gli autori in tempo reale.

Le strumentazioni chirurgiche e le nuove tecnologie sono presentate da oltre 350 espositori
industriali presenti al NASS . Quest anno le novità possono essere provate sul posto e numerosi sono gli spazi nei quali è possibile testarle direttamente e discuterne con gli esperti sia chirurghi che ingegneri.
Il grande spazio nelle sessioni di presentazione orale è occupato dalla chirurgia mininvasiva: la
nuova frontiera è la chirurgia endoscopica. Gli interventi di ernia discale possono essere eseguiti mediante tecniche percutanee (con una incisione di un centimetro) mediante strumenti miniaturizzati e telecamere di pochi millimetri.

Al congresso del NASS appare chiaro che il futuro è ormai decisamente rivolto verso la realtà virtuale e la robotica, sia come forme di insegnamento (senza più lo studio su cadaveri o su animali), sia come tecnica di trattamento chirurgico. Provocatoriamente si dice già che si arriverà alla chirurgia senza chirurgo. La robotica è già entrata nell’armamentario di molte specialità mediche e chirurgiche e si sta velocemente proponendo anche in chirurgia vertebrale.

Il chirurgo rimane tuttavia colui che decide ed esegue l’intervento, i sistemi di navigazione, di realtà virtuale e i robot sono raffinati strumenti che consentono tecniche sempre meno aggressive e sempre più efficaci.